Spectrum Huisartsenpraktijk

Inschrijven nieuwe patiënten

Wij zijn open voor inschrijvingen!
Via het onderstaande formulier kunt u (en eventuele medewoners en kinderen) zich inschrijven bij onze praktijk. 
Ervaart u problemen tijdens het inschrijven, neem dan contact op met de assistente.


    1

    Hoofdbewoner

    2

    Medebewoner

    3

    Kinderen

    4

    Versturen



    Gegevens hoofdbewoner

    Persoonlijke gegevens

    Legitimatie

    Adresgegevens

    Contactgegevens

    Gegevens zorgverzekering

    Toestemming uitwisseling medische informatie

    Inschrijving



    Gegevens medebewoner

    Persoonlijke gegevens

    Legitimatie

    Contactgegevens

    Gegevens zorgverzekering

    Toestemming uitwisseling medische informatie

    Inschrijving



    Gegevens kind(eren)

    Persoonlijke gegevens

    Legitimatie

    Contactgegevens

    Gegevens zorgverzekering

    Toestemming uitwisseling medische informatie

    Inschrijving



    Inschrijving compleet maken

    Gegevens vorige huisarts

    Overige opmerkingen