Inschrijven

Wij zijn open voor inschrijvingen!

Via het onderstaande formulier kunt u (en eventuele medewoners en kinderen) zich direct inschrijven bij onze praktijk. Ervaart u problemen tijdens het inschrijven, neem dan contact op met de assistente.

Uw gegevens

Gezinsleden

Versturen

Gegevens hoofdbewoner

Initialen Voor- en achternaam Geslacht Geboortedatum BSN-nummer

Legitimatie

Type legitimatie Documentnummer

Adresgegevens

Straatnaam + huisnummer Postcode Woonplaats

Contactgegevens

Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer E-mailadres

Gegevens zorgverzekering

Zorgverzekeraar Zorgverzekeringsnummer

Toestemming geven

Uitwisseling medische gegevens

JA, ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens uit te wisselen met de voor mij relevante behandelaars en zorgverleners.

Wilt u eventuele gezinsleden of medebewoners inschrijven? JaNee

Gegevens medebewoner

Persoonlijke gegevens

Initialen Voor- en achternaam Geslacht Geboortedatum BSN-nummer

Legitimatie

Type Documentnummer

Contactgegevens

Telefoonnummer Mobiele telefoonnummer E-mailadres

Gegevens zorgverzekering

Zorgverzekeraar Zorgverzekeringsnummer

Toestemming geven

Uitwisseling medische gegevens

Let op: vanaf 16 jaar geven minderjarige tieners zelf toestemming.

JA, ik geef toestemming aan mijn huisarts om mijn medische gegevens uit te wisselen met de voor mij relevante behandelaars en zorgverleners.

Inschrijving compleet maken

Gegevens vorige huisarts

Naam huisarts(praktijk) Adres Woonplaats E-mailadres Medisch dossier opvragen JA, ik geef toestemming om het medisch dossier op te vragen bij mijn vorige huisarts

Eventuele opmerkingen

Verwerking van gegevens

JA, ik geef toestemming (ook namens evt. medebewoners en kinderen) voor de opslag en verwerking van persoonlijke gegevens ten behoeve van de inschrijving in de huisartsenpraktijk.