Stuur uw klacht of opmerking in

Via het onderstaande formulier kunt u uw opmerking of klacht kenbaar maken bij onze praktijk.
De betrokken zorgverlener zal contact met u opnemen.

    1

    Uw gegevens

    2

    Betrokkene

    3

    Gebeurtenis

    Uw gegevens

    Over wie gaat de opmerking of klacht?



    Gegevens van betrokken patiënt

    Vul hieronder de gegevens in van de betrokken patiënt.

    Gebeurtenis



    Mijn klacht gaat over:

    Verwerking van gegevens